医院护士管理制度6篇

时间：2023-05-08 16:30:08 来源：网友投稿

导读：医院护士管理制度

篇一：医院护士管理制度

　　护士管理制度

　　为有效贯彻执行《护士条例》（下称《条例》）的相关要求，维护护士的合法权益，规范护理行为，保障医疗安全，医院护理部根据《条例》中相关要求，对各级护士资质及相关管理作如下规定。

　　1．护士执业，应当经职业注册取得护士执业证书。护士执业注册有效期５年，延续注册参照《条例》有关规定。

　　2．护士执业有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利、相应卫生防护、医疗保健服务的权利、获得专业培训的权利、参与管理的权利等。全院护士包括合同制护士实行同工同酬。

　　3．护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，尊重、关爱患者，并有义务参与公共卫生、疾病控制及自然灾害、重大疾病救治工作的规定。

　　4．护士在执业活动中不履行义务或在执业活动中造成医疗事故的，应当承担法律责任。

　　5．实习护士必须在注册护士指导下从事护理工作。

　　6．护士分层次管理，明确各层次护士的资质要求，合理使用护理人力资源。

　　7．各级护理人员必须按岗位要求上岗，履行不同的职责与义务。

　　8．为确保护理人员在护理服务过程中为患者提供优质的服务，护理人员必须做到：忠于职守、患者第一，勤奋学习、精益求精，热情体贴、认真负责，互尊互助、团结协作，仪表端庄、慎独守密。

篇二：医院护士管理制度

　　医院护理管理制度（完整版）

　　医院护理管理制度（完整版）|

　　医院护理管理制度

　　护理管理制度

　　（一）护理人力资源管理制度

　　1、夜班护士准入制度

　　（1）非注册护士不得独立从事夜班工作。

　　（2）新毕业护士及毕业后多年未取得注册护士证书期间，在上级护士指导下可参加夜班，主要责任由带教的护士承担。

　　（3）在医院护理部领导下，制定夜班护士培训计划、内容并组织实施。重点培训新毕业护士的专业理论知识，临床分析能力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技能，相关的制度、法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士轮科考核:每个专科轮转结束后,进行理论及技能考试，考试成绩不低于85分。

　　（4）经以上培训的注册护士，能熟练掌握专业的理论知识、基础护理及专科护理操作，独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察与应急处理能力，具有规范，准确，及时,客观书写护理文书的能力。能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。

　　（5）从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇。

　　2、护士值班制度

　　（1）医院临床各科均实行24h值班制，护士应按照周排班表安排进行值班。

　　（2）值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理

　　岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

　　（3）值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。

　　（4）值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。

　　（5）为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。

　　（6）护士调班须经护士长同意，并在班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。

　　3、紧急状态下护理人力资源调配方案

　　（1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

　　（2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。

　　（3）科室二线班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，收到

　　通知后即刻赶到指定地点。

　　（4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小

　　组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。

　　4、护士绩效考核评价制度

　　（1）制定护士绩效考评标准的基本步骤

　　1）护理工作分析，界定各级护理人员岗位职责。

　　2）根据职责要求确定绩效考评要素。

　　3）将绩效考评要素量化成为可衡量的考评分值。

　　4）遵循考评内容确实反映实际工作岗位职责要求和考评简便易行的原则。

　　（2）护士绩效考评基本指标

　　1）个人品质：奉献精神、个人仪表、意志力等；

　　2）工作能力

　　①工作的质和量，考核工作的正确性和工作效率。

　　②工作知识和技能，考核胜任岗位职责所要求的知识、方法、操作熟练掌握和

　　应用的程度。

　　③主动性和责任心，考评护士在无人监督时的工作情况，以及在无上级护士指导下的工作能力。

　　④合作性与创新，考评护士对工作、同事、组织的态度，为人服务和与人合作的意愿，以及在工作中接受新观念、尝试新方法的意愿。

　　⑤勤勉出勤，考核护士对护理工作的贡献程度和工作纪律性。

　　（二）护理工作制度

　　护理管理工作制度

　　1、护理部工作制度

　　（1）

　　根据医院的年工作计划及医院整体发展规划，结合临

　　床医疗和护理工作实际，制定护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。

　　（2）依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。

　　（3）合理配置护理人力资源，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。

　　（4）定期深入临床，加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。

　　（5）

　　负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，不断提高护理技术水平。

　　（6）定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。

　　（7）关心护士工作及生活，严格执行〈劳动合同法〉、〈妇

　　女权益保障法〉，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。

　　2、护理工作会议制度

　　（1）护士长例会

　　护士长例会：每月1次，由护理部主任主持，参加人员为护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；

　　分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；

　　介绍护理管理经验，交流护理管理信息。

　　（2）护士大会

　　全院护士大会：“5-12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标。

　　3、请示报告制度

　　凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

　　（1）收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时。

　　（2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

　　（3）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。

　　（4）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

　　（5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；

　　首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；

　　增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

　　（6）护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。（7）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

　　护理工作核心制度

　　1、查对制度

　　（1）医嘱查对制度

　　1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。护士长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。

　　2）

　　转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

　　3）

　　临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

　　4）

　　抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

　　5）

　　对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

　　（2）服药、注射、输液查对制度

　　1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；

　　服药、注射、处置前查；

　　注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　2）

　　备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安

　　瓿、注射液瓶有无裂痕；

　　密封铝盖有无松动；

　　输液袋有无漏水；

　　药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　3）

　　摆药后必须经第二人核对，方可执行。

　　4）

　　易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；

　　使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医

　　疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；

　　给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

　　5）

　　发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

　　6）

　　输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

　　7）

　　严格执行床边双人核对制度。

　　（3）手术病人查对制度

　　1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

　　2）

　　手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

　　3）

　　手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

　　4）

　　手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专人负责病理标本的送检。

　　2、交接班制度

　　（1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

　　（2）

　　交班前，主班（责任）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

　　（3）

　　每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品

　　数量不符不交接）。

　　（4）

　　值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

　　（5）

　　早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

　　（6）

　　交班内容包括：

　　1）

　　病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病

　　人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

　　2）

　　医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未

　　完成的工作，应向接班者交待清楚。

　　3）

　　查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和

　　通畅情况。

　　4）

　　贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

　　（7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

　　（8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行

　　床边交接班。

　　（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；

　　接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

　　（10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

　　3、分级护理制度

　　医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

　　(1)特级护理

　　1）

　　适用对象：病情危重，需随时观察的病人；

　　需绝对卧床休息的病人。

　　2）护理内容：

　　①安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

　　②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

　　③备好急救所需药品和用物。

　　④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

　　(2)一级护理

　　1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

　　2）护理内容

　　①严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；

　　观察用药后的反应及效果。

　　②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

　　③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

　　(3)二级护理

　　1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。

　　2）护理内容：

　　①1-2小时巡视病人一次，观察病情。

　　②按相应护理常规护理。

　　③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

　　(4)三级护理

　　1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

　　2）护理内容：

　　①每班巡视病人，观察病情。

　　②按相应护理常规护理。

　　③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

　　4、护理缺陷、纠纷登记报告制度

　　（1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

　　（2）

　　各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防

　　缺陷、事故的发生。

　　（3）

　　各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

　　（4）

　　发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除

　　由于缺陷、事故造成的不良后果。

　　（5）

　　发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　（6）

　　发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长、由护士长报护理部，并交书面报表。

　　（7）

　　各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及

　　本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见1周内连报表报送护理部。发生严重的失误、事故，病区护长、科护长应立即向科主任、护理部汇报。

　　（8）

　　对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；

　　缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

　　（9）

　　发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工

　　作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

　　（10）

　　发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

　　（11）

　　护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

　　5、护理查房制度

　　（1）护理行政查房

　　1）由护理部主任主持，科护士长参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

　　2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长岗位职责落实情况。

　　3）护理查房：由科护士长主持，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

　　（2）护理业务查房

　　参照医师查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。

　　1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分超过标准的病人、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

　　2）具体方法：

　　①护士长每天早上对新收、重病人或大手术前后的病人进

　　行查房。

　　②初级责任护士对分管病人的护理措施及实施效果应在护理查房时向护士长或上级护士汇报。

　　③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中等。并根据上级护士查房时的要求实施。

　　④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

　　⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

　　6、危重病人抢救制度

　　1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

　　2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

　　3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

　　4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

　　5）

　　当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情

　　给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

　　6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章

　　制度和各种疾病的抢救规程。

　　7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

　　8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

　　9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内补记，并加以注明。

　　10）及时与病人家属或单位联系。

　　11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

　　病人管理制度

　　1、病人入院、出院制度

　　（1）入院制度：

　　1）病人入院须持本院医师签发的住院证，按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病区。

　　2）

　　危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止

　　输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。

　　3）

　　病房护士接到入院处通知，即准备床位及用物，对急诊

　　手术或危重病人，须立即

　　做好手术或抢救的一切准备工作。

　　4）

　　病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规

　　则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和

　　生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。

　　5）通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。

　　（2）出院制度：

　　1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。

　　2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。

　　3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经（主）

　　治医师将出院服药说明、疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。

　　4）做好卫生宣教和出院指导工作；

　　征求病人或家属对医院、护理工作的意见。

　　5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。

　　2、健康教育制度

　　（1）健康教育组织：由高级责任护士以上的人员负责实施。

　　（2）健康教育内容

　　1）住院病人健康教育内容主要包括：

　　①介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。

　　②介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫

　　器的使用等。

　　③相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；

　　出院病人健康指导等。

　　④相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。

　　2）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。

　　（3）健康教育形式

　　1）个别指导：在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。

　　2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。

　　3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

　　4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。

　　5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

　　6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候

　　诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。

　　3、病人告知制度

　　1）病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

　　2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和

　　解释，以使其明白治疗的过程，潜在危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

　　3）护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。

　　4）告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

　　5）当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

　　6）病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

　　7）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃管及使用血管活性药等）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。

　　8）病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

　　9）应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

　　10）因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

　　11）操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。

　　12）病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。

　　13）各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。

　　4、住院病人安全转运制度

　　（1）出、入院病人的护送

　　1）住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。

　　2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。

　　3）病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。

　　（2）手术病人运送

　　1）凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。

　　2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

　　3）病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

　　4）手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。

　　5）手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。

　　（3）检查、治疗及转科病人运送

　　1）住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送。一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。

　　2）转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转入科室。

　　3）护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运

　　送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。

　　护理业务技术管理制度

　　1、护理文书管理制度

　　（1）书写要求：

　　依据《病历书写规范》，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：

　　1）

　　护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　2）

　　护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　3）

　　护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

　　4）

　　护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。

　　5）

　　进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

　　（2）管理要求：

　　1）护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实。

　　2）重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。

　　3）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

　　4）病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

　　②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。

　　5）健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。

　　6）护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单，不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。

　　7）护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

　　8）治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

　　9）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。

　　2、护理新技术新业务准入制度

　　1）医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报医院批准，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。

　　2）在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

　　3）将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部及相关领导审批，同时制定相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。

　　4）做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据外。

　　5）应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。

　　6）建立新业务、新技术资料情报档案。

　　7）护理部应建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、外来短期工作护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管理规定。

　　3、输血、输液反应的处理报告制度

　　(1)输液反应的处理报告制度

　　当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要

　　时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列工作：

　　1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

　　2）配合值班医师，对症治疗、抢救。

　　3）留取标本及抽血培养。

　　4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；

　　记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。

　　5）上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。

　　6）准确记录病情变化及处理措施。

　　(2)输血反应的报告处理制度

　　输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

　　1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

　　2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

　　3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

　　①核对用血申清单、血袋标签、交叉配血试验记录。

　　②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

　　③将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。

　　④准确做好护理记录。

　　4、压疮处理报告制度

　　1）各科设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。

　　2）院内发生或发现院外带入压疮（III°），须报告科护士长，并在24h内口头报告护理部；

　　其他院外带入压疮（I°、II°），需于72h内填写压疮报告表上报护理部。

　　3）填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；

　　制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。

　　1）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人压疮评估与防治记录单”上记录。

　　2）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理相关规定处理。

　　3）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

　　4）病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。

　　5）病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。

　　6）难免压疮，实行三级报告制度。

　　①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

　　②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。

　　③跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周l-2次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

　　病房管理制度

　　1、探视、陪伴制度

　　（1）为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率，病人陪护由病人的病情决定，便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。

　　（2）陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，听从医护人员的指导，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；

　　陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；

　　不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续；

　　陪护人员在陪护期间，不得无故擅自离开。

　　（3）为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具和不吃病员食品，不在病床上坐卧；

　　不在病房吸烟；

　　爱护公物，节约水电。

　　（4）探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。对传染病病人的探视和陪护必须严格控制。

　　（5）危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。

　　（6）凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

　　2、病房安全制度

　　（1）病人安全教育

　　1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

　　2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。

　　3）落实病人请假外出制度，并做好解释。

　　4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应

　　告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边交班。

　　（2）环境安全制度

　　1）病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；

　　病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。

　　2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

　　3）提供足够的照明措施。

　　4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。

　　（3）防火安全制度

　　1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

　　2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。

　　3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。

　　4）有火灾应急预案。

　　5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。

　　（4）停电安全制度

　　1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其它照明设施。

　　2）有停电的应急预案。

　　（5）氧气安全制度

　　1）中心氧房防燃设备完好。

　　2）防火标志明确。

　　3）氧房要上锁，做好交接工作。

　　4）有氧、无氧牌标志清楚。

　　5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。

　　（6）防盗安全制度

　　1）做好陪人的管理。

　　2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。

　　3）做好宣教，病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。

　　4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。

　　5）空病房要及时上锁。

　　3、导管滑脱登记报告制度

　　（1）护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在导管滑脱危险因素。

　　（2）如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

　　（3）对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。

　　（4）加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在导管滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴（监护室除外）。

　　（5）护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者导管滑脱时要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施避

　　免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

　　（6）当事人要立即向病区护士长汇报（晚上向总值班汇报），病区护士长接报后填写导管滑脱登记表，及时将发生的经过、患者状况及后果口头向护理部汇报，24-48小时内将书面报告上交护理部。

　　（7）相关病区护士长要组织护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

　　（8）发生导管滑脱的病区或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

　　（9）护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

　　4、护理投诉处理制度

　　（1）凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

　　（2）护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

　　（3）接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

　　（4）护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

　　（5）护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

　　（6）投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

　　（7）护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施。

　　5、一日清单管理制度

　　（1）执行落实“住院费用一日清单”制度，医院必须每天向住院病人提供“住院费用一日清单”。

　　（2）确保“清单”准确，合理安排“清单”打印时间。

　　（3）护理人员对病人提出的费用疑问，应通过费用明细查询后给与解答。

　　（4）转科病人的费用一日清单，应由转入科室提供。

　　（5）阶段结算、出院病人的费用明细清单，在费用结算后由出入院收费处提供。

　　6、病房抢救室工作制度

　　（1）一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。

　　（2）药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

　　（3）急救车内的急救物品、器材每日检查一次，班班交接，并记录签名，做到帐物相符。

　　（4）无菌物品须注明灭菌日期及有效期。

　　（5）参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。

　　（6）严格执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，提示医生立即据实补记医嘱。

　　（7）及时与病人家属及单位联系。

　　（8）严密观察病情变化，及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救末能及时书写病历的，有关人员应当在抢救后6小时内如实补记，并加以说明。

　　（9）抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

　　（10）急救物品、药品的准备要适用于专科急救。

　　（11）所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。

　　7、护理物品、药品、器材管理制度

　　（1）一般物品管理制度

　　1）护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

　　2）管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。

　　3）凡因不负责任，违反操作规程、损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。

　　4）借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。

　　5）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。

　　（2）被服管理制度

　　1）各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。

　　2）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。

　　3）病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。

　　4）脏衣、被服放于指定地点，由洗衣部人员收洗。

　　5）病区的被服，私人不得借用。

　　（3）病区药品管理

　　1）各病房药柜的药品，根据临床病种和需要，经专业主任审核，报药剂科和主管院长审批设置一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使用过期、变质的药品。

　　2）药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有中英药名、剂量。

　　3）及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。

　　4）麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。

　　①各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。

　　②患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。

　　③各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。由专人负责计数记录。

　　④发现下列情况，应当立即向病区护长、护理部、药剂科（晚上及节假日向夜总值班汇报）及药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失

　　或者被盗、被抢的；

　　发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。

　　5）根据药品种类、性质、针剂、内服、外用

　　、剧毒、有明显标志，并分别放置，专人管理。药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，及时清理。发现药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。同类针剂但不同批号不得混放。

　　6）凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存

　　放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。

　　（4）护理贵重设备、仪器保管使用制度

　　1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。必须每班交接班者，要认真交接班，并设本登记。

　　2）设备仪器由病区护长指定专人负责保管，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。

　　3）各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；

　　原始操作方法的依据；

　　操作程序；

　　记录使用重要仪器情况；

　　记录维修维护情况。

　　4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。

　　5）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。

　　护理人员毕业后继续教育管理制度

　　1、岗前培训制度

　　（1）

　　新入职护士办理报到手续后，按规定参加护理部及相关管理部门组织的岗前培训。

　　（2）

　　培训内容主要包括：

　　1）

　　工作环境介绍

　　①医院文化、医院发展史及概况、医院环境：外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。

　　②医院组织体系：组织机构、规模层次、医院护理管理体系、护理队伍概况等。

　　③医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、护理工作核心制度、护士准入制度、临床护理工作常规及制度、护理安全、合同护士管理条例及各级护理人员职责等。

　　2）

　　工作态度培训：学习医德规范、优质服务规范、医护工作准则、护患沟通技巧、有关制度及要求等。积极参加护理部组织的系列培训。

篇三：医院护士管理制度

　　医院护理管理制度

篇四：医院护士管理制度

　　医院护理管理工作制度

　　一、护士管理工作制度

　　（一）正确理解护士角色的法定身份。护士是指接受过护理专业3年全日制教育，经国家护士执业考试合格并经当地卫生行政部门登记注册取得护士执业证书的卫生技术人员。

　　（二）教育护士认识自身的权利、责任及义务。

　　1、护士执业是国家赋予护士的权利。

　　2、护士依法履行职责，受法律保护。

　　3、护士应当依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的职责。

　　4、护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

　　5、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

　　6、护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。

　　（三）为护士队伍建立以患者为中心，以持续改善护理质量和团队精神为核心的护理文化。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患

　　者隐私。

　　（四）医院应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。

　　（五）医院要根据《护士条例》精神，落实医疗机构的责任，将护理队伍纳入医院核心医疗团队和核心岗位，加强护理队伍建设。

　　（六）医院应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士获得与其提供的专业技术、服务相当的生活条件。

　　（七）医院要注重护理人才的培养，制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。要根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训，以使护士及时获得疾病诊疗、护理及履行护理职责相关的信息。

　　（八）医院要为所有的护士提供机会以获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称；并支持护士参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体。

　　二、临床护士分层级管理制度

　　根据护理人员不同的能级，设立专科护士、高级责任护士、责任护士、助理护士等不同层级护理岗位。给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等），履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理体制中，护理人员结

　　构形成梯队，专业分布合理，不同职级的护士组成责任制护理小组共同护理患者，通过优化组合、优势互补，充分发挥高职级护士在应急急救、危重病护理、查房会诊、患者安全、质量管理、健康教育、临床带教方面的经验。满足不同患者、不同疾病及病情的需要，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量。

　　具体要求是：

　　（一）设立高级责任护士、责任护士、助理护士等岗位，结构形成梯队，专业分布合理。各班次均有护理组长。重症监护病房、产科、急诊等科室设立带班组长。有条件的专科设有专科护士。

　　（二）各岗位和职级护士的任职资格按照其年资经验能力择优上岗。

　　（三）同一班内各护士的岗位职级、年资、职称、能力互为补充，各护士的工作内容经过重组，各层级岗位职责、权限清晰明了。各岗位职级的职责、任务、权限以全人护理的需要而不是任务分工来界定，能满足基础护理、专科护理，以及等级护理和因病因人因需施护的需要。

　　（四）不同层级护士的待遇（岗位津贴）能考虑岗位的能力风险责任工作量。

　　（五）在固定的周期内，以人员相对固定的责任制小组来实施层级护理和管理。

　　（六）高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的患者。高级责任护士主要承担评估、护嘱、专科护理、健康教育等。

　　（七）通过护理工作核心制度确保临床护士分层级形成良性运行的长效机制。

　　（八）层级管理与查房、会诊、交接班、分级护理、查对等制度衔接。

　　三、临床护士工作制度

　　（一）按照护理程序开展护理工作

　　护士应当根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》（2009年）的要求，遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：

　　1、密切观察患者的生命体征和病情变化。

　　2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。

　　3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。

　　4、提供护理相关的健康指导。

　　（二）建立整体护理责任制

　　根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责任制和护士床边工作制。

　　具体要求是：

　　1、原则上每一个注册护士都是责任护士。

　　2、所有的责任护士都应分管一定的床位或患者，即每个责任护士都有“我的患者”。

　　3、责任护士应该有独立完成工作的能力。管床责任护士当班期

　　间，对同一患者所有治疗、护理、记录等尽量由其一人独立或合作完成。组长可以根据护士的能力协调人力。责任护士既要对自己的执业行为负责，也要对分管的患者在住院期间与护理工作有关的全部事务负责。

　　4、原则上每个责任护士每班（日班）管理患者数不超过15人。

　　5、实行小组责任制，保证低年资护士在毕业后专科5年内，能接受相对固定的临床导师制培训，即专业护士核心能力的规范化训练。以班次划分的小组责任制：同一A或P或N班可以设一个或几个责任组，每组分管若干患者。以患者（危重或特殊手术）划分的小组责任制：APN各班的3～4个责任护士形成一个专责小组，负责该患者的全部护理，实行个案制护理，责任组长可以由组长或专科护士担任，保证重患者、特殊护理患者的护理计划落实。

　　6、每责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力互补，经验互补，关系融洽，配合默契。

　　7、每班都有各组护士，责任护士除负责自己分管的患者外，还负责本责任组其他不在班护士的患者。

　　8、保证本组患者“医嘱”及全部护理需求得到及时回应。

　　9、适时、真实、准确、动态的护理记录。

　　10、全面、完整、连续的交班。

　　（三）建立临床护士床边工作制度

　　逐步实现护士在常态情况下在病房及患者身边工作的临床护士工作模式。配套解决护士流动护理工作站（车）的配置。

　　（四）建立临床护士床边记录制度

　　根据《临床护理文书规范》的要求，调整护理记录的内容、方式、场所和时间，保证护理记录的即时和动态，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，并有效处理和记录。有条件的医院根据卫生部电子病历的有关规定，建立护士床边电脑工作站，在床边输入记录。

　　（五）建立高级护理实践工作模式

　　护士长、专科护士、组长等都可以对一定服务人群或/及在一定的专科护理领域从事高级护理实践。高级护理实践的形式可以是直接管床、管患者，也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行。

　　（六）遵循质控前移的临床三级质控制度

　　临床三级质控组织是由责任护士、组长和护士长组成的质控网络，要通过三级查房实现三级质控，确保护理工作过程及动态的质控。通过质控前移，及时发现或前瞻性预测护理风险，保证护理工作安全和质量。

　　（七）建立临床护士岗位培训制度

　　结合病例学习，培养护士临床思维和解决问题的能力。要在患者管理和临床护理实践中组织专业学习，持续不断地培养护士的临床思维，使护士在个案护理中巩固知识、创新技术、获取经验，能够根据护理个案，正确评估患者问题和护理需要，实施有针对性的护理措施，获得有成效的护理结局。

　　（八）全面履行对住院患者的基础护理责任

　　要履行护士义务和护理职责。医院要负责安排好患者的基础护理

　　服务。优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾。

　　四、临床护理文书管理制度

　　（一）医院护理部根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）和卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，建立医院护理文书书写和管理制度，修改并完善本医院的护理文书质量标准。《临床护理文书规范》（2009）可以作为专业参考书。

　　（二）护理文书质量管理实施分级管理制度[见《临床护理文书规范》（2009）]。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。

　　（三）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单（手术清点记录）等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。

　　（四）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

　　（五）护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

　　1、住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

　　2、门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。

　　（六）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、病区护理交接班志等。

　　（七）医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为1年，按照时间顺序放置，以利于查询。

　　（八）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。

　　（九）临床护理文书质量的分级管理。

　　1、临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同责任。

　　（1）责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。

　　（2）护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的视角来分

　　析和评估护理记录。要不断根据护理文书出现的问题，审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，对工作指引修改、补充及完善。

　　（3）医院护理专科委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。

　　2、各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。

　　3、各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。

　　4、临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。但护士记录的质量取决于护理文书质量层级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能清楚掌握护理文书管理相关制度并能有效实施，并能得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教。

　　五、护理部工作制度

　　（一）制订工作计划

　　根据《广东省护理事业发展规划》、《护理工作管理规范》及所在医院整体发展规划年度工作计划，结合临床医疗护理发展实际水平和临床护理质量评价指标的本底数据，制订医院护理工作中长期规划及年度工作计划，内容包括护士配置及增补、专业发展、人才培养、护

　　理质量建设、监察监测评价与持续改进等，报请主管院长批准后，具体组织实施。

　　（二）完善规章制度

　　依据相关法律法规，建立完善医院护理工作制度、护理质量评价标准、护理技术规范、护理常规及各级护理人员工作职责，定期评价运行效果，不断完善规章制度，提高科学管理水平，促进护理质量持续改进。

　　（三）加强护士人力资源管理

　　建立足量、均衡、能级对应、权益保障、减负增护的临床护士人力资源管理策略，并根据以人为本、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。

　　（四）建立行政查房工作制度

　　护理管理者要直接服务于临床科室和临床，缩短管理半径，提高管理效率。定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房。对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。要用机制和政策引导高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位。

　　（五）建立前瞻性护理质量管理制度

　　建立前瞻性和患者安全为本的护理质量管理制度。把问责制和非惩罚制度相结合，建立患者安全文化，有效降低不良事件的发生。要确保护理质量管理重心前移，在临床科室建立临床护理质量三级质控

　　组织。要建立“质控”就是控制医疗护理工作中高危因素、高风险因素的概念，把“质控”措施融入护理措施中。

　　（六）建立非惩罚性不良事件报告制度

　　把问责制和非惩罚制度有机结合，建立患者安全文化。组织护理质量管理委员会有效开展信息交流，及时通报质量信息，指导护士避免不良事件发生，将患者的意外伤害降低到最低程度。

　　（七）护理质量指标监测制度

　　要用失效模式分析（FMEA）和根本原因分析（RCA）等方法，分析医院和临床科室“临床护理质量指标”的数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测目标和危急值，及时采取前瞻性的防范措施，保证安全和质量。定期向主管院长及上级行政管理部门报告。

　　（八）建立持续的临床护士培训教育制度

　　要建立从态度到知识、技能的临床教育体系，高度重视护士的职业素质和对护理专业的认同。要把护士的临床教育训练与分层级管理、岗位职责、核心工作制度的落实结合起来，形成长效的临床教育机制。督促落实教育委员会的职责，实施三基三严、专业护士核心能力训练和专科护理训练计划，不断提高护士专业技术水平。

　　（九）加强护理工作的技术管理，开展护理科研工作

　　（十）创造良好的工作氛围

　　严格执行《劳动合同法》、《妇女权益保障法》，关心护士工作、职业安全及生活。根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好

　　的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极性。

　　（十一）配合医院整体行动，协调、指导、指挥全院护理人力资源应急调配

　　（十二）重视医院护理文化建设

　　坚持护理工作“贴近患者、贴近临床、贴近社会”。注重护士社会形象，规范服务语言、服务态度、服务礼仪，以各种形式向社会宣传护士和护理工作的科学化、规范化、专业化和精细化水平。

　　六、护理工作会议制度

　　1、护理部例会制度

　　由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和任务要求。

　　2、科护士长例会制度

　　由护理部主任主持，参加人员为科护士长、护理部行政助理。主要内容：研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；科护士长汇报护理工作开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。

　　3、护士长例会制度

　　（1）全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各临床科室护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问

　　题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。

　　（2）片区护士长例会：由科护士长主持，本科各临床科室护士长参加。主要内容：科护士长总结和布置本科月工作；传达上级会议精神；分析本科的护理缺陷及急需解决的问题；汇报专科护理工作情况。

　　4、护士大会

　　（1）

　　科护士大会：由科护士长主持，全科护士参加。总结工作，表扬好人好事，分析存在问题，布置工作重点。

　　（2）全院护士大会：由护理部主任主持，院领导和相关职能科室领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，部署工作计划、任务及目标，表彰先进集体和个人等。

　　5、临床科室护理例会

　　由临床科室护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部或科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。

　　七、护理总值班制度

　　1、为加强护理工作管理，提高全院护理工作协调和应急处理能力，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班员由护士长以上护理管理人员担任。

　　2、护理总值班员实行24h在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。

　　3、护理总值班员应按规定着装，佩戴胸卡。遇到特殊情况需

　　调班时应报护理部备案。

　　4、护理总值班员职责：

　　（1）检查全院当日一级护理、病危、病重、当日手术、抢救患者的数量及病情观察、治疗处置、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。

　　（2）检查晚夜班安全。检查晚夜班护士人力。检查危重、手术、特殊检查/用药/治疗/输液患者巡视制度及床边双人核对制度的落实情况。夜班交接班的形式与内容、重危患者床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。

　　（3）检查晨晚间护理落实情况。

　　（4）检查临床科室探视陪伴制度落实情况，加强陪护管理，保持病室安静。

　　（5）督导临床科室安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，如遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。

　　（6）掌握护理质量标准与临床科室管理要求，查房认真、细致。客观真实反映晚夜间各临床科室工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正。

　　（7）遇有危重患者抢救及术后患者护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。

　　（8）发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上作

　　详细记录。

　　（9）认真填写《护理总值班登记本》，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、临床科室管理好的护士和临床科室给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导临床科室解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。

　　八、护士执业二级准入制度

　　护士执业二级准入制度包括夜班护士准入制度、专科护士准入制度、特殊护理岗位专业护士准入制度。

　　（一）夜班护士准入制度

　　1、夜班护士准入条件：

　　（1）注册护士。

　　（2）在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作至少3个月以上，在上级护士指导下参加夜班不得少于10次。

　　（3）具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。

　　（4）具有良好的慎独精神。

　　（5）在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核，成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作。

　　（6）遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

　　2、夜班护士享受夜班劳务津贴或夜班费等有关待遇。

　　（二）特殊岗位专业护士准入制度

　　1、急诊专业护士准入制度

　　（1）经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有两年以上临床护理工作经验。

　　（2）完成《专业护士核心能力建设指南》急诊专业部分训练。

　　（3）已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症患者应急处理能力。

　　（4）具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。

　　（5）掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规。

　　（6）熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。

　　（7）掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。

　　（8）每年获得规定的专科继续教育学分数。

　　（9）遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

　　2、ICU专业护士准入制度

　　（1）接受3~6个月ICU专业培训合格的注册护士，并有两年以

　　上临床护理工作经验。

　　（2）完成《专业护士核心能力建设指南》ICU专业部分训练。

　　①经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

　　②掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。

　　（3）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识以及多专科护理知识和实践经验；具有一定的病情综合分析能力。

　　（4）熟练掌握心、肺、脑复苏以及血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪和各种微量输液泵等。

　　（5）掌握常见急危重症患者的抢救与护理、休克患者的观察与护理、器官移植术后监护、危重患者的营养支持。

　　（6）每年获得规定的专业继续教育学分数。

　　（7）遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

　　3、血液净化专业护士准入制度

　　（1）在血液净化中心实习满3个月，经过血液净化的基本治疗

　　操作培训考试合格并有5年以上临床护理工作经验的注册护士。

　　（2）完成《专业护士核心能力建设指南》血液净化专业部分训练。

　　（3）掌握肾病及血液透析理论知识、血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。

　　（4）每年获得规定的专业继续教育学分数。

　　（5）遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

　　4、手术室专业护士准入制度

　　（1）经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。应有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与患者交流，并会对自我情绪进行调节和自控。

　　（2）完成《专业护士核心能力建设指南》手术室专业部分训练。

　　（3）掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。

　　（4）了解层流病房的性能，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。

　　（5）熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。）及专科手术的配合。

　　（6）掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确地填写各类护理记录单（接送患者记录、术中护理记录单）。

　　（7）每年获得规定的专业继续教育学分数。

　　（8)遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

　　5、产科助产士准入制度

　　（1）取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册。

　　（2）参加产科专业技术培训合格，取得县级卫生行政主管部门认可的母婴保健技术考试合格证书。

　　（3）完成《专业护士核心能力建设指南》助产专业部分训练。

　　（4）掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。

　　（5）每年获得规定的专业继续教育学分数。

　　（6）遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

　　九、请示报告制度

　　凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

　　1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救患者时。

　　2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的患者。

　　3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应，患者发生院内压疮、跌倒、走失、医院感染暴发以及其他严重影响患者安全的问题。

　　4、贵重器材损坏或毒、麻、精神药品丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

　　5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品。

　　6、首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用。

　　7、增补、修改护理规章制度、技术操作常规、文书书写表格等。

　　8、护士因公出差，国内外进修、学习、学术会议等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。

　　9、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

　　十、护理人员职业防护制度

　　（一）防护制度

　　1、坚持标准预防的原则，严格遵守医疗技术操作规程。

　　2、在医院内进行的所有操作，都视为可感染性操作。将操作中所有接触患者血液、体液的暴露源均列为有潜在危险的传染源，积极做好职业防护。

　　3、各科配备必要的隔离防护用品，物品放置做到定位、定数、定时检查。

　　4、当皮肤接触或可能接触血液、血制品、体液、组织液、黏液或与可疑被污染的环境直接接触时，应戴手套，并使用正确洗手方法。

　　5、预计血液、体液有喷溅、飞溅至眼、口腔、其他黏膜或身体其他部位的可能时，应戴护目镜和防渗透性口罩。

　　6、预计有大面积血液、体液飞溅的可能时；还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

　　7、凡是与血液、体液或感染性材料接触后的设施、设备、环境均应尽快消毒。

　　8、禁止在可能存在血液暴露的工作场所进食，不得将食物及饮

　　料放在放置感染性材料的冰箱内。

　　9、规范操作行为，禁止易引起锐器伤的高危动作：禁止将利器端直接传递给他人；禁止将使用过的一次性注射器针头套回针头帽；禁止对使用过的一次性注射器手工毁形；在工作场所不得用双手直接拾取破碎的玻璃器皿。

　　10、操作时或操作后，尽快将使用过的暴露源丢弃在专用医疗废物分类收集箱中，将锐器物放入符合国家标准的锐器物收集器中。

　　11、进行侵入性操作时，一定要保证光线充足。

　　12、护理人员自身带有皮肤伤口、皮炎或皮肤黏膜完整性受损等，不应参加艾滋病患者的直接治疗、护理、检查工作。

　　（二）报告制度

　　1、护理人员应参加职业防护知识和操作培训，学习、掌握职业暴露后紧急处理措施，熟悉上报制度和流程。

　　2、发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在30分钟内向本科室护士长报告，护士长在2小时内上报医院感染管理科和护理部，暴露源为HIV阳性或疑似患者，应当在暴露发生后1小时内上报。

　　3、向上报部门报告的内容包括：损伤时间、地点、被何物损伤、伤口情况、暴露源情况、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录等。

　　（三）处理制度

　　1、护理人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：

　　（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

　　（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

　　（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

　　2、护理人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。

　　3、医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的护理人员实施预防性用药方案。

篇五：医院护士管理制度

　　护士管理规章制度

　　在不断进步的时代，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。我们该怎么拟定制度呢？以下是帮大家整理的护士管理规章制度，希望对大家有所帮助。

　　护士管理规章制度11、遵守学校及实习医院的规章制度，明确自己应在带教老师的督导下，严格按照护理操作规程为病人实施护理，对操作不熟悉或没做好准备之前不应当执行操作，发现病人病情变化应及时报告带教老师。擅自行事或脱离督导而造成的病人伤害，应视为个人行为承担相应的法律责任。

　　2、尊敬老师，虚心学习、服从老师的安排。

　　3、严格执行《护士学生实习请假管理制度》。

　　4、按教学实习要求的内容进行实习，学生手册由带教老师填写完整后相互交接。

　　5、遵守职业操守，保持良好的护士修养。尊重、同情、关爱病人，禁止接受病人或家属的馈赠。

　　6、严格遵守各项操作规程。认真查对，防止差错、事故的发生。如发生缺点、差错、事故，应立即报告带教老师和护士长，以便及时采取补救措施，并在12小时内分别向班主任和护士长提交事情经过的书面报告。

　　7、爱护公物，履行节约，不拿病区公物私用。如损坏公物，应主动报告护长，并按医院有关规定予以赔偿和处理。贵重仪器，未经病区老师同意，不得擅自动用。

　　8、着装、语言、行为符合护士的要求，做到不迟到（至少提前10分钟到达实习科室）、不早退、不旷工、不擅离工作岗位（如需要离开，应经带教老师同意）、不会客、不打私人电话，不做私事。着装要求如下：

　　女生：护士服（洁净、平整、腰带松紧合适，钮扣齐全、不露裤腿或裙摆）、燕尾帽、软底白鞋。

　　男生：白色工作服及白裤（洁净、平整、钮扣齐全）。

　　9、佩带物品：秒针表，小笔记本、笔（、黑色签字笔），胸卡。实习前应根据实习科室的病种、实习内容作相关理论和技术的了解与准备。

　　10、着工作服者一律不得进入餐厅和医院门外。

　　护士管理规章制度2为加强护士管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，保护护士的合法权益，制定本办法。

　　1、本办法所称护士系指按本办法规定取得《中华人民共和国护士执业证书》并经过注册本院的护理专业技术人员。

　　2、凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。

　　3、护理专业在校生或毕业生进行专业实习，必须按照《护理专业带教老师准入制度》、护士进修、实习生带教制度》的有关规定进行。

　　4、护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。

　　5、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的’护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。

　　6、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。

　　7、护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。

　　8、护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。

　　9、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。

　　10、护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。

　　11、非法取得《中华人民共和国护士执业证书》的护理人员，由医院予以缴销。

　　12、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。

篇六：医院护士管理制度

　　医院护士规章制度

　　下在不断进步的社会中，很多情况下我们都会接触到制度，制度是一种要求大家共同遵守的规章或准则。一般制度是怎么制定的呢?面作者给大家带来医院护士规章制度5篇，希望大家喜欢!医院护士规章制度1一、按时上下班，住院部护理人员早上07:30到岗，门诊护理人员早上08:00到岗;下午2:30到岗，夜班17:30到岗，按时参加科室组织的各种学习、会议、培训、交接。若迟到，罚款50元/次，若缺席、旷工，罚款300元/次。

　　二、遵守医院各项规章制度，不无故窜岗脱岗，上班时间不做私活、玩手机，若违反，罚款100元/次。

　　三、保证通信畅通，如带加班联系不到，15分钟内未回复电话，罚款300元/次。

　　四、各类法定假、加班，科室根据情况当年度排休，不跨年度排休，无法排休的按加班规定补给加班费用，补助60元/天。利用法定假，加班补休时间外出读书考试，科室不另行安排。

　　五、进修学习期间的绩效按医院相关文件执行，请探亲假，计生假，事假，病假期间不参与科室绩效分配。

　　六、各种护理文书书写规范符合要求，内容具体明确，不得缺页少项，不得涂改，修改符合要求，若发现，罚款五元/处。

　　七、新生儿足跟血采集标本合格，信息登记录入正确，新生儿听力筛查认真负责，信息登记录入准确，缺乏责任心引起的问题，罚款100元/次。

　　八、收病人入院时微笑热情，及时安置床位，除测量身高体重在护士站完成外，其余操作都到病房进行，若违反，罚款100元/次。

　　九、责任护士做好病房管理，晨间护理，按要求湿式扫床，一床一巾，做好基础护理，包括口腔护理，会阴护理，皮肤护理等。发现未完成罚款20元/次，工作流于形式未按标准完成罚款10元/次。未按医

　　嘱完成阴道灌洗罚款50元/次。患者未在病房时电话通知并告知做阴道灌洗的重要性和必要性，不回病房者告知主管医生。

　　十、不认真校对医嘱导致医嘱未执行的追究校对护士责任，罚款20元/项，特殊医嘱谁执行谁签名签时间。10:00-11:00主班办理出院这段时间由责任班校对医嘱，谁收病人谁校对医嘱，临时医嘱及时签名签时间。其余时间由主班处理医嘱，签名签时间。早班，夜班工作期间处理本班医嘱按，按要求及时签名签时间。不符合要求罚款10元/项。

　　十一、严格执行各项护理核心制度(查对制度，值班交接班制度，分级护理制度，安全输血制度，不良事件上报管理制度)，技术操作规程，未严格执行罚款200元/次。由此引发的不良后果按医院相关制度执行。

　　十二、服从科主任护士长安排分工，各质控小组按质按量按时完成科室质控，未按要求完成罚款50元/次。按各室管理制度做好各分管区域的管理，做好卫生清洁，物品摆放整齐，无过期药品物品。医院检查及护理部护理质量检查发现不合格，涉及罚款扣到直接责任人。平时早班管治疗室，责1班管采血室，检查室，责3班管隔离分娩室，处置室，责5班管产房，主班管理护士站，责任班分管对应治疗车及病房。抽查发现问题(不清洁，物品过期，一次性无菌物品不按要求开启和使用，医疗垃圾正确分类放置收集。)罚款责任人20元/项。

　　十三、各班按岗位职责完成各项工作，做好各项记录登记。未下班做好物品准备。未完成罚款20元/项。主班做好医嘱的转抄并督促执行，执行日清单制度，发现未发放日清单罚款20元/次。认真校队医嘱，发现问题及时告知医生更改。认真查账，杜绝少收费多收费漏收费。错误结账方式现象。发现罚款20元/次。

　　十四、加强工作责任心，不断提高医疗护理质量，改善服务态度，若被患者投诉一次，经查实，罚款200元/次。

　　十五、加强科室计算机管理，非本科人员严禁使用本科电脑，发现一次罚款100元/次。若违反规定造成的数据遗失，电脑损坏等责任由当事人负责。夜班关闭不使用电脑，发现未关闭罚款20元/次/台。

　　十六、不得私自换班，由于换班所引发的一切不良后果，由当事人自行负责，私自换班，罚款200元/次。

　　十七、上产房的护理人员，下班之前打扫好产房，规范物品的放置，严格执行交接班，不执行者扣罚100元/次。发生产妇分娩于病房者，厕所，扣罚助产士100元/次，助产士在产房接生的，扣罚病房护士。纱布留在阴道内未及时取出的，罚款100元/次。

　　十八、做好实习生带教工作，做到放手不放眼，实习同学发生的问题，由带教老师负责。

　　以上规章制度于2020年3月24日在科室护士例会上讨论通过，即日起执行。

　　同意签字：

　　___医院妇产科

　　医院护士规章制度2一、安全管理制度

　　1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

　　2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。

　　3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

　　4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

　　5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。

　　6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。

　　7、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

　　8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

　　9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

　　10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气;如有损坏及时维修。

　　11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

　　二、护理缺陷高危因素防范要点：

　　护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。

　　(一)高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。

　　防范：

　　1、对高危环节制定操作规范等预防措施。

　　2、加强操作过程中的督查。

　　3、经常查找不安全隐患，善于整改。

　　(二)高危人群：进修护士、实习护士、新职工;工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者;护患交流性格障碍者。

　　防范：

　　1、加强相关护理人员的培训。

　　2、关心护士的工作、身心状况。

　　3、尽一切可能消除交流障碍因素。

　　(三)高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。

　　防范：

　　1、护士长根据工作合理安排人力资源。

　　2、发挥护士长值班功能。

　　3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。

　　(四)高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。

　　防范：

　　1、加强法制学习，强化法律意识。

　　2、加强安全学习，运用举一反三方法。

　　3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。

　　三、制订切实可行的防范措施

　　(一)护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。

　　(二)安全护理纳入病房的目标管理。

　　1、根据病情、年龄、精神状况，并结合病区环境，护士对患者做安全评估。

　　2、排班合理(人力资源充足、业务力量分配合理)。

　　3、开展新治疗、新检查、新药物时应及时组织全体护士对相关知识的进行学习。

　　4、加强医疗仪器的使用与维护。

　　四、病房内有危重患者、重大手术及特殊治疗护理时，及时向护理部汇报，并由护士长、高年资护师参加和指导青年护士工作、病情观察，护理文件书写及时、准确、认真、规范。

　　护理与数字——三查七对一注意

　　三短十洁四无

　　五送床头七知道

　　数字是表达世界的最简约最直接最深刻的方式.我们的护理也有很多内容与数字结缘.三查：服药、处置、操作前查;服药、处置、操作中查;服药、处置、操作后查;

　　八对：床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、用法、有效期;一注意:用药后反应

　　五准确：准确的药物

　　准确的剂量

　　准确的方法

　　准确的时间

　　准确的患者

　　三短:头发短、指甲短、胡须短;十洁:头发、皮肤、眼、耳、口、鼻、会阴、指(趾)甲、衣服、床单元[清泉推荐]四无：无坠床，无褥疮，无并发症，无差错事故;五送床头：医、护、药、食水、便器;七知道:床号

　　姓名

　　诊断

　　病情

　　治疗

　　护理(包括护理级别与饮食)心理

　　护

　　理

　　各

　　班

　　职

　　责

　　门诊主班护士岗位职责

　　1、上班时间衣帽整洁，操作时必须戴口罩;认真按医嘱完成各种护理任务;2、认真执行各项规章制度，严格执行无菌操作规程和三查七对制度，即：查药液澄明度、药物有效期、配伍禁忌，对药名、对患者名、对剂量、对用法、对时间、对病案、对过敏药物是否已做过敏试验。严格实行一人一针一管制，严防差错事故的发生;3、严密观察注射后病员的反应，注射有致敏作用的药物应留病员观察10分钟，如发生注射反应或药物过敏，应立即报告医师并采取抢救措施;4、定期更换无菌器械，更换器械、物品浸泡液;做好一次性物品的毁形、浸泡工作，做好与清洁工一次性物品回收、登记工作;5、严格交接班制度，每日认真检查抢救药品、物品、器械是否完好，使其按定量、定点、定位放置，过期药品及时更换，用后要及时补

　　充，定期消毒;检查各类无菌包是否失效，缺失物品须查明原因并及时补充使用了的药品和物品;6、认真配置静脉药品，不浪费药液;7、认真完成换药室的日常换药工作;8、保持室内整齐清洁，每日治疗前均用消毒药液擦拭治疗台面，随时保持台面的整洁;9、保持急诊观察室物品清洁，随时整理急诊观察室床单位，需要时随时更换床单位被服;保持整洁，痰盂无污物;10、每天检查抢救器械是否定位、完好，(检查时应试用氧气瓶等)保持氧气瓶气量充足，湿化瓶内液体每日更换;每周一更换、浸泡、消毒;11、协助护士长领取和保管物品;12、积极参加政治学习和业务学习，熟练掌握急救技术，不断提高服务质量和业务技术水平。

　　门诊白班护士岗位职责

　　1、准时上下班，着装整洁，语言亲切大方，工作期间不得高声喧谈;2、严格执行消毒隔离制度;3、严格执行查对制度及无菌操作原则;认真细致完成各项注射工作;严防差错事故的发生;4、坚守岗位，认真准确执行各项工作，不得以任何借口推委病员;5、关心爱护病员，认真巡视进行中的液体，仔细观察病员用药后的反映，及时处理病员的异常情况，并与医生联系;

　　6、严格执行医嘱，根据医嘱认真调节病员液体滴速，并向病员做相关的常识介绍，认真解答病员疑问，并告知各项注射事项;做好健康教育宣传;7、下班前在本班做药物皮试的病人必须观察了皮试结果再与下一班同志做交接。

　　门诊中班护士岗位职责：

　　1、按时上下班，着装整洁，与值班护士作好交接工作;2、坚守岗位，认真准确执行各项工作，不得以任何借口推委病员;3、保持科室清洁整齐，下班前作好清洁整理工作;4、完成每晚科室空气消毒工作、并登记;5、作好中班的一切治疗、抢救工作;6、做好与夜班及住院部的交接工作(病人、药品);注意安全。

　　门诊主治医师职责

　　一、在科主任的领导和上级医师的指导下，担任门诊诊治工作。

　　二、对病员要热情接待，关心体贴，解释清楚。

　　三、对高烧病员、重病员、老年病员及来自远地的病员，应提前诊治。

　　四、对病员要进行认真检查，有目的地开出检验、检查单，简明扼要准确地记载病历，在保证疗效的情况下，采取经济便宜的治疗方法，科学、合理用药，尽可能减轻病员负担。

　　五、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

　　六、对传染病员，应注意消毒隔离，并做好疫情报告。

　　七、担任指导进修、实习医师工作。

　　医院护士规章制度31、护士享有与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务，医院无条件为护士提供卫生防护用品，并采取有效卫生防护措施。

　　2、医院在防范护士职业健康危害的同时，还为护士提供医疗保健措施，以减少职业健康危害的程度。如：在易感染传染病的工作岗位或者传染病高发期，给予必要的免疫接种或者采取提高免疫力的其他措施。

　　3、医院对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照法律、法规接受职业健康监护并按照国家有关规定给予津贴补助。

　　4、医院对从事放射工作的人员建立个人健康档案。每季度进行一次个人剂量监测，每年体检一次。

　　5、护士工作中患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。

　　6、职业病患者享有的权利

　　(1)职业病患者依法享受国家规定的职业病待遇;(2)职业病患者的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病患者的社会保障，按照国家有关工伤社会保险的规定执行;(3)职业病患者依照有关民事法律、有权向医院提出赔偿要求;(4)职业病的确立应按照卫生部和劳动保障部颁布的.《职业病目录》执行。

　　7、建立、健全各类职业暴露的处理流程，确保一旦发生职业危害，立即采取相应的应急措施，用以减少职业健康危害程度。

　　医院护士规章制度4实习护士既是学生又是工作人员，处于临床工作第一线，因此要做到：

　　(1)实习护士是实习医院的工作人员，直接服从科室管理，必须遵守医院和科室的各项制度。

　　(2)必须遵守科室的劳动纪律，不迟到，不早退，每天应提前到达工作岗位，主动做好准备工作。上班时间应坚守岗位，不做与实习无关的事，不看与实习无关的书。离开病房时应先请示带教老师。

　　(3)实习期间请病假需有诊断证明，经护教部盖章后方能生效。一般不准请事假。如确有特殊情况，一天以内由带教老师批准，超过一天需经科室领导与护教部研究批准。

　　(4)必须严格按实习轮转计划实习。如有特殊情况需换科实习，应与护教部联系，不得自行换科实习。

　　(5)在带教老师指导下，进行一般技能的操作与训练，经常深入病房了解病人的病情变化、饮食和心理状况，以及医嘱查对、护理工作执行情况。

　　(6)在病房实习时应提前10分钟进入病房，按时随护理教学查房，参加病房医护人员交接班，与带教老师共同处理医嘱和治疗、护理工作。

　　(7)在接到病人入院通知后，应立即去病房查看病人，做生命体征测量在带教老师指导下，完成本班内的护理记录书写。

　　(8)严格观察病人病情变化，遇有病情变化，应立即报告医生。

　　(9)实习护士对病人的治疗操作应在带教老师的指导下进行。

　　(10)必须严守保护性医疗制度。不得自作主张、擅自行事，以防止发生医疗差错和事故。

　　(11)发扬救死扶伤，实行革命人道主义精神，养成良好的医疗道德，对病人热情和蔼，关心体贴，耐心解释，绝对不允许为了个人学习而影响病人的治疗，增加病人的痛苦，甚至损害病人的健康。

　　医院护士规章制度5一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

　　二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

　　三、严格执行三查七对制度。

　　三查：操作前、操作中、操作后查。

　　七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

　　四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

　　五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。

　　用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

　　六、用药时要检查药物有效期及有无变质。

　　静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

　　七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

　　八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

　　九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。

　　医院护士规章制度到此结束。★

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