企业复工职工健康管理情况登记表

时间：2022-08-14 17:20:04 来源：网友投稿

导读： 2020企业复工职工健康管理情况登记表福州市台江区街道居委会姓名性别年龄身份证号现居住地复工时间联系

2020企业复工职工健康管理情况登记表

福州市台江区街道居委会

姓名			性别				年龄
身份证号					现居住地
复工时间					联系方式（手机）
登记时健康状况:
体温（°C）	咳嗽	气促		乏力		腹泻		其他症状

基础疾病情况（既往史）：□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □其他
过敏史：
2021年1月8日后是否去过湖北 □是 □否（填是继续填写以下内容，填否无需填写）
离开湖北时间					在鄂的居住地（住址、酒店）
来闽交通方式： □飞机 □火车 □班车 自驾等					具体班次
其他说明：

备注：

本表用于统计企业复工人员自我健康管理情况。健康状况中“咳嗽”、“气促”、“乏力”、“腹泻”打“√”否则打“×”；“体温”填实测温度。过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等过敏），请写明过敏物质名称。

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